El hombro es la articulación más móvil del
cuerpo humano. Se compone no solo de la
articulación glenohumeral (unión del húmero al
omóplato), sino también de la articulación
escapulotorácica (unión entre el omóplato al
tórax), de la articulación acromioclavicular
(unión del omóplato a la clavícula) y de la
articulación esternoclavicular (unión de la
clavícula al esternón). Este conjunto de
estructuras óseas unidas a través de la cápsula
articular, los ligamentos y los músculos y
tendones que cruzan las articulaciones, trabajan
conjuntamente para brindarle al hombro esa gran
movilidad, y a su vez mantienen la estabilidad
de la articulación. En determinadas situaciones
cuando el hombro es sometido a una sobrecarga o
sufre un traumatismo deportivo, se puede generar
una lesión en alguna de las estructuras
(cápsula, labrum glenoideo, ligamentos) y
comprometer la movilidad y la estabilidad
articular.
Luxación se refiere a la pérdida de contacto entre dos superficies articulares. En el caso del hombro, entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea.
La cabeza del húmero es una estructura redondeada y grande que se articula con la cavidad glenoidea del omóplato o escápula que es una superficie plana y pequeña. El labrum glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa que rodea toda la circunferencia de la glena para aumentar su profundidad y superficie. El labrum a su vez, le da inserción a los ligamentos glenohumerales que refuerzan la cápsula articular. Estas estructuras, cápsula, labrum y ligamentos glenohumerales, actúan como los principales estabilizadores de la articulación del hombro.
La inestabilidad del hombro comienza cuando ante un traumatismo, generalmente deportivo, se compromete la estabilidad debido al daño de algunas de las estructuras encargadas de proveerla. Ante una luxación traumática las lesiones mas comúnmente encontradas son: la “lesion de Bankart” (desprendimiento del labrum) a nivel de la glena y la “lesión de Hill Sachs” (contusión ósea) a nivel de la cabeza humeral.
La luxación de hombro se produce generalmente en personas jóvenes y debido a un trauma deportivo. De acuerdo a la posición que tome la cabeza del húmero en relación a la cavidad glenoidea, la luxación puede ser, anterior (la más habitual), inferior o posterior (generalmente secundaria a convulsiones o descargas eléctricas).
Luego de la primer luxación de hombro existe una elevada probabilidad de que se presenten nuevos episodios. En jóvenes deportistas menores de 20 años las posibilidades de generar nuevas luxaciones luego de un primer episodio supera el 80%. Este porcentaje va disminuyendo a medida que aumenta la edad y decrece el nivel de actividad de las personas.
La gran mayoría de luxaciones son producidas en
accidentes deportivos y fundamentalmente en los
deportes que implican contacto físico. La
luxación se acompaña de un importante dolor e
impotencia para mover el brazo. En la luxación
anterior es frecuente observar una deformidad en
el hombro llamada “signo de la charretera”.
Ante el dolor y la imposibilidad de mover el miembro superior, el paciente sostiene su brazo al costado del cuerpo con su otro brazo. En la sala de emergencias el médico especialista debe confirmar su sospecha diagnóstica mediante el pedido de radiografías de hombro. En ciertas situaciones traumáticas se puede producir una tracción nerviosa del nervio axilar o circunflejo que provoca una pérdida de la sensibilidad en la cara lateral del brazo. Esta debe ser constatada por el médico previo a realizar las maniobras de reducción. Confirmada la luxación y su dirección (anterior, posterior, inferior) mediante los estudios radiográficos, el médico realizará las maniobras habituales para su reducción. La reducción de la articulación a su posición original genera un alivio inmediato del dolor. Se realizarán nuevas radiografías de control y se colocará un inmovilizador de hombro (cabestrillo).
Se solicitará una resonancia magnética (RMN) para evaluar lesiones a nivel del labrum (lesión de Bankart) y ligamentos glenohumerales, muy habituales en los casos de inestabilidad anterior de hombro. La RMN también nos permite ver los tendones del manguito rotador, que pueden estar afectados luego de una luxación traumática, con mayor frecuencia en personas mayores de 40 años. Las lesiones óseas que pueden afectar tanto al húmero (Hill Sachs) como a la cavidad glenoidea (Bankart óseo), son mejor valoradas en la tomografía computada (TAC).
Inestabilidad Aguda
El tratamiento dependerá fundamentalmente de la edad del paciente y de la actividad deportiva que desarrolle. En la personas jóvenes, menores de 20-25 años, son muy elevadas las probabilidades (> 80%) de que se produzcan nuevos episodios de luxación y más aún si mantiene su mismo nivel de participación deportiva. Los deportes de contacto como por ejemplo, el rugby, fútbol, las artes marciales, como así también, los deportes que se practican con gestos por encima de la cabeza e implican contacto, como el basquet, handball, etc, son los de mayor riesgo para que se produzcan luxaciones recurrentes en el hombro. Es por esto, que en esta población de pacientes (jóvenes deportistas), la cirugía suele ser la indicación médica más adecuada.
La cirugía temprana, en el primer o en los primeros episodios de luxación, permite reparar los tejidos lesionados (cápsula, labrum, ligamentos) con mejores posibilidades de cicatrización de los mismos. En estos casos la cirugía artroscópica (microcirugía por video) es la indicación. La artroscopía consiste en la introducción de una videocámara a la articulación del hombro mediante mínimas insiciones en la piel (1/2 cm). Las imágenes que toma la videocámara son proyectadas a un monitor y mediante el uso de anclajes o arpones óseos se realiza la reparación de los tejidos dañados. Luego de la cirugía artroscópica se inmovilizará el hombro con un cabestrillo por 4 o 6 semanas para luego comenzar con la rehabilitación. El regreso a la actividad deportiva se producirá alrededor de 6 u 8 meses posteriores a la intervención quirúrgica.
En los pacientes mayores de 40 años que sufren su primer episodio de luxación de hombro, es menos probable que se genere recurrencia. Esto se debe a que en general a esa edad estos pacientes presentan mayor rigidez en las articulaciones y por otro lado, el nivel y la exigencia en sus actividades deportivas son considerablemente menores que a edades más tempranas. Mediante RMN se debe evaluar la integridad del manguito rotador. En caso de no presentar lesiones de los tendones del manguito rotador, el tratamiento de la luxación traumática en estos pacientes es en la mayoría de los casos conservador. Esta enfocado a fortalecer los músculos del manguito rotador, los cuales actúan como estabilizadores secundarios de la articulación del hombro.
Inestabilidad Crónica
Con las luxaciones recurrentes, crónicas, se produce un deterioro del cartílago articular (artrosis), de la calidad del tejido (cápsula, labrum, ligamentos) y puede llevar también a un desgaste óseo a nivel del húmero y de la cavidad glenoidea comprometiendo aún más la estabilidad de la articulación.
Las pérdidas de stock oseo (desgaste del hueso de la articulación) del húmero y la cavidad glenoidea en general son el resultado de múltiples episodios de luxación y requieren otro tipo de tratamiento. Los grandes defectos óseos a nivel de la cara posterior de la cabeza humeral (Hill Sachs) pueden requerir gestos artroscópicos adicionales como es la técnica de “Remplissage”. Esta técnica consiste en la colocación de anclajes óseos en la lesión de Hill Sachs para “rellenar” el defecto con la cápsula articular posterior y el tendón del infraespinoso.
Cuando existen grandes pérdidas óseas en la glena anterior o cuando hay defectos óseos combinados, tanto en el húmero como en la cavidad glenoidea (lesiones óseas bipolares), puede necesitarse otro tipo de cirugía.
La cirugía de “Latarjet” es una de las técnicas quirúrgicas mas aceptadas para el tratamiento de estas lesiones. Consiste en la transferencia de un fragmento óseo de la apófisis coracoides con sus inserciones musculares hacia la cara anterior de la cavidad glenoidea para aumentar la superficie ósea.
Los tiempos de inmovilización y la vuelta al deporte son similares a los detallados para las técnicas artroscópicas.